整理：杨雅阁，喻刚，苗志学，杨滔

现实中的很多医案都是不完整的，而不是我们书上经常见到的有复诊，有随访，有结局的情况，现实中医者与患者的医患之缘一辈子可能只有一次，也许这就是临床，这就是人生。

整理学习老师一例不完整的医案，在缺憾中成长进步。

某男，56岁。

2024年3月19日就诊：2000年起血糖高，空腹血糖11mmol/L左右，去年10月份，两侧二脚趾前端坏死、脱落，一直未经治疗，肌酐400+。近无饥饿感，晚上口干思饮，怕冷，四逆，汗出不多，脚趾患处疼，易抽筋，夜尿1-2次；苔薄黄染，脉沉细。

辨六经为少阴太阴合病，辨方证为当归四逆加吴茱萸生姜去通草加参芪豆芎汤证：

桂枝10g 白芍10g 吴茱萸15g 党参10g

细辛6g 当归10g 川芎6g 炙甘草6g

生黄芪15g 赤小豆15g

自加生姜3片、大枣4枚，7剂。

患者未复诊，结果不可知。

【老师答疑解惑】

问：老师，这个患者症状复杂，晚上口干思饮，我们会考虑里热，您的辨证处方看，并无里热，请问老师这个患者辨证怎么考虑？

答：这个口干思饮不是真正的热，主要的症状是脚趾坏死，糖尿病足，晚上口干想喝水，其他的都是怕冷的，四逆，这就是上热下寒的症状。

当归四逆汤加吴茱萸加人参，并有当归芍药散的意思，临床主要是外邪里饮比较明显一点，外邪里饮证有些化热的表现，口干，我们清热的药没给用多少，就给他利湿了，他的坏死营养不够，这个不能清热，清热多了以后更不行了，主要是血不达四肢，血虚水盛，所以我们合赤豆当归散（赤豆当归散养血利水，有当归芍药散之意），当归四逆汤加了黄芪更固表了，主要在养血，外邪里饮，实际加了人参也是生津液治疗口渴，人参治疗口渴是因为生津液，这种口干是里虚寒的厉害，所以我们的口干不是当上热，当上热不行，血虚的厉害我们给他养血，有人参治疗口渴，《伤寒论》白虎加人参汤才治疗口渴，白虎汤不治疗口渴，人参治疗口渴就是因为津液虚，《伤寒论》第29条甘草干姜汤证治疗他的口渴，因为里头虚寒的厉害，津液不生了，不能清热，清热就坏了，里虚寒的厉害这种口渴是津液不生，甘草干姜汤证。因为这个患者脚趾坏死，血虚的厉害，养血利水同时生津液，党参是生津液的。

关于当归四逆汤中对通草的认识，通草，有的说是木通，胡老说“古代的通草是现代的木通”，正好相反，古代的通草实际现在也是通草，通草在当归四逆汤里头还行，木通不得了，性味是苦寒，当归四逆汤里头有通草，而当归四逆加吴茱萸生姜汤证更寒了，再用通草就说不通了，不管木通还是通草起作用不太大，我们用川芎。

【临证体会】

此案结果不可知，虽然结果很重要，但我们并不是总能把握结局，并不是总能知道结果。

我们总是在追求期望的目标，而目标只不过是“当下的因”结出的“未来的果”，我们更应该做的是当下的努力、当下的解惑、当下的心安，至于结果，当下的阳光明媚，自然会有未来的花开花落。

因而不完整医案的记录整理，也有重要的现实意义。

故此案即便无复诊，治疗结果亦不可知，但老师的临证思维处方思路清晰明了，答疑解惑更是直击病机，值得我们反复学习。此案老师处方为当归四逆汤证为基础方证。当归四逆汤证，为内则血虚寒凝，外则荣卫不利而脉细欲绝、手足厥寒。

《伤寒论》351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

《伤寒论》352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

冯老解读：本方由桂枝汤去生姜，加当归、细辛、通草而成。当归甘温、补血通脉，通草有通利血脉的作用，细辛辛温化寒饮，《神农本草经》谓“主......百节拘急，风湿痹痛，死肌”。具体临证中冯老用川芎代替通草。

胡老注：通草与当归合用，补血行滞也；细辛，同附子一样大温性药，通利关节，同时也祛寒。

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学习冯世纶老师对糖尿病足的经方辨治经验，多见外邪里饮并血虚水盛证，并多陷入阴证，多处以黄芪类方、附子类方、桂枝类方，并多用养血利水、祛湿排脓之品，若里热明显，适当酌情清热利湿，如合用薏苡附子败酱散等。

笔者在学习冯世纶老师辨治糖尿病足经验后，临证践行应对糖尿病足多处以当归四逆加黄芪汤、当归四逆合真武汤，可改善机体整体状态，改善肢体末梢血运，促进溃烂创面愈合，但糖尿病足严重者尚需结合现代医学治疗。

临床中糖尿病足也可遇柴胡证，如大柴胡合桂枝茯苓丸汤证等，但不若黄芪类方、附子类方、桂枝类方多见。

以上只是常遭遇的专病方证经验，临证不可“心存定见”，对每一个患者，还是要观其脉证，四诊合参，随证治之。

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