健康动态 方|国医大师薛伯寿:封髓丹少贫补,补土伏火,与以下几方合用大有可为

发布日期:2025-02-21 09:21    点击次数:202
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✎ 导读

文章总结薛伯寿教授应用封髓丹的临证经验。薛教授继承蒲辅周先生经验,认为封髓丹药少而精,能泻火坚阴,补土伏火,主治相火妄动、虚实夹杂之证,临床常合方应用,三才封髓丹偏于复阴,潜阳封髓丹偏于扶阳,合二仙汤治疗相火妄动而致精关不固者,合用甘草泻心汤、清心凉膈散治疗虚火上炎者,配伍二妙丸治疗虚火与湿搏结下注者。现将薛教授临床应用封髓丹的思路经验总结如下,以供中医临床工作者参考借鉴。

国医大师薛伯寿运用封髓丹经验拾菁张海宇,孙良明,肖战说,姚魁武,薛燕星

国医大师薛伯寿教授(以下尊称薛老)是杰出中医大家蒲辅周先生(以下尊称蒲老)的入室弟子,继承发扬蒲老学术医疗经验,不仅擅治外感热病,同时精于内伤杂病。蒲老曾指出:“封髓丹是治相火妄动而致梦遗失精的要方,该方兼精练轻灵之长,不可因药少贫补而忽视之”。

薛老继承其经验,辨证运用,临证疗效甚佳。余有幸跟师学习,受益匪浅,现将跟诊体会论述如下。

01

历史渊源,发展沿革

封髓丹首载于元代许国祯《御药院方》卷六补虚门,言其“降心火,益肾水”,方中黄柏三两,缩砂仁一两半,甘草未载剂量。

元代王好古的《医垒元戎》中称为正凤髓丹,记载其组成为:“黄柏二两,缩砂仁一两,甘草五钱”,云其当为“泻相火,益肾水之剂”。

而明代董宿《奇效良方》同《御药院方》,认为“封髓丹,降心火,益肾水。黄柏三两,缩砂仁一两半,甘草一两”。

清代郑钦安重推此方,其在《医理真传》卷二中言:“按封髓丹一方,乃纳气归肾之法,亦上中下并补之方也”,并指出:“真火伏藏,则人身之根蒂永固,故曰封髓”,重在调和水火,能治一切虚火上冲之症。

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封髓丹治法由初起“降心火,益肾水”,发展至“泻相火,益肾水”,后拓展至“纳气归肾,封藏固摄”,主治亦由“治梦遗失精”推广至“治一切虚火上冲。蒲老认为此方虽药少贫补,但用药精练轻灵,乃补土伏火之方,是“治疗相火妄动而致梦遗失精的要方”。

薛老继承其经验,亦认为封髓丹有“补土伏火”之效,并结合多年实践经验,全面考虑临床不同兼证,常通过辨证以经、时合方配伍应用,治疗相火妄动所致的虚实夹杂之证。

02

方证分析,方药配伍

肾主骨生髓,乃封藏之本,水火既济,则相火内寄,肾水不济,则相火妄动,封髓丹“泻相火、益肾水”而主治相火妄动之证。

薛老继承并发扬蒲老经验,认为“土薄而火动”,中焦脾土虚弱,土不制火,火不潜藏,则元阳外越、相火妄动、虚火上浮。封髓丹有“补土伏火”之效,“土厚则火敛”,其一方面“培土制火”以潜藏上浮外越之虚火,另一方面“以土覆火”而助真火持久旺盛,主治中焦脾胃虚弱、虚火妄动所呈虚实夹杂之证。

封髓丹由黄柏、砂仁、甘草3味药组成,方中黄柏苦寒,主入下焦以清热燥湿,泻相火而坚肾阴,常用8~10 g。砂仁属土,温中醒脾而碍黄柏苦寒伤胃,辛香温窜而除虚火浮热,常用5~6 g。砂仁与甘草相配,以甘补三焦元气,乃补土伏火之意,临床多用炙甘草;而若虚热浮火较甚,如口舌生疮掀红疼痛者,薛老以生、炙甘草同用,多用8~12 g。

1. 黄柏为君,泻火坚阴,调和水火

黄柏为君,其苦寒微辛,沉阴下降,为苦寒清热燥湿之品,主入下焦,“性寒清肃,则龙火不至于奋扬”,故以泻相火而益肾水,意在不补而补,非真能补,可取“肾职得坚,则阴水不虞其泛溢”之效。

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清代黄宫绣《本草求真》亦谓:“黄柏,专入肾,兼入膀胱。性禀至阴,味苦性寒,行隆冬肃杀之令,故独入少阴泻火,入膀胱泻热。大泻肾火及除膀胱湿邪”。因此黄柏能泻少阴伏火而益先天肾水,乃方中调和水火之要药,水火交摄,真火伏藏,则肾纳精固。

2.砂仁为臣,醒脾润肾,扶土除热

砂仁为臣,味辛性温,温中和气而醒脾调胃,辛香能窜善入肾润燥,“通三焦达津液,能纳五脏六腑之精而归于肾”,是以后天生化得源,先天肾气得充,“水土合为一家,以妙封藏之固”。

此外,砂仁温中而能散上浮虚热,如明代李时珍《本草纲目》言其“和合五脏冲和之气,除咽喉口齿浮热”。砂仁与黄柏配伍,安后天脾土,益先天肾水,则虚浮之火得除,“并咽喉口齿浮热能消,亦是中和气顺之意”。

3.甘草为佐,调和阴阳,生用泻火,炙用伏火

佐以甘草,甘能缓急,调和上下,与黄柏之苦,苦甘化阴,合西砂之辛,辛甘化阳,“阴阳合化,交会中宫,则水火既济”。《御院药方》中首载此方时未明确甘草生炙用量,因其主降心火,故后世医家认为当用生甘草取其清热泻火之功,直至《医理真传》中明确以炙甘草组方,取其甘补和中以扶土泻火之效。

关于甘草生、炙用之说,则多从“补中宜炙用,泻火宜生用”,但同中有异,如张锡纯则认为甘草“生用胜于熟用……生用则补中仍有流通之力”,汪昂亦认为“肾胃之虚热,泻而兼补”当用生甘草;而葛洪言“甘草皆炙”,李东垣亦曰:“炙甘草泻火热而补脾胃中元气”。

由此可见,生甘草以泻火为主,炙甘草以补中为主,故脾虚当用炙者,而痰湿壅塞者可生用使补而不滞;内热当用生者,而为防大量清热苦寒之剂伤及脾胃,亦可用炙甘草补中伏火,是以甘草生、炙之用,薛老认为当依临床灵活处之。

03

加减变化,类方分析

1. 三才封髓丹偏于复阴

封髓丹合三才汤(天门冬、熟地黄、人参),名为三才封髓丹,首载于元代罗天益《卫生宝鉴》,曰:“降心火,益肾水,滋阴养血,润补下燥”。

其中,天门冬,天才也,甘苦性寒,甘寒养阴润燥、苦寒清肺生津;熟地黄,地才也,甘温滋腻,大补五脏真阴,入肝肾功专滋阴养血、填精益髓;人参,人才也,甘温补虚,峻补元气,为补脾气之要药,三药合用,则五脏气阴得坚。

汪昂言:“用天冬补肺以生水,地黄补肾以益精,用人参补脾,从饮食中化生水精也。以药有天、地、人之名,而补亦在上、下、中之分,使天地位育参赞居中,故曰三才也”。

清代吴鞠通《温病条辨》言:“三才汤两复阴阳,而偏于复阴为多者也”。

因此,三才封髓丹能滋阴降火、养血固精,其滋阴益气养血之力更强,具有坚阴泻火、固精封髓之功,多适用于虚火内扰而兼有气血阴精亏虚较甚者。

2. 潜阳封髓丹偏于扶阳

潜阳封髓丹由封髓丹合潜阳丹合方而成,潜阳丹源于清代郑钦安《医理真传》,能荡涤群阴、振复乾刚,由附子、龟甲、砂仁、炙甘草4味药组成。

其中,附子乃大辛大热之品,性善走窜,功善补火助阳、温里扶阳;龟甲为血肉有情之品,咸寒入肾,滋阴潜阳,二药合用,温阳药与潜阳药配伍,为温潜之法,能纳气归肾、引火归元而治疗阳虚不潜之证。

如《医理真传》所言:“潜阳丹一方,乃纳气归肾之法也。夫西砂辛温,能宣中宫一切阴邪,又能纳气归肾。附子辛热,能补坎中真阳……况龟板一物坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,世人以利水滋阴目之,悖其功也。佐以甘草补中,有伏火互根之妙,故曰潜阳”。

郑钦安的著作《医理真传》和《医法圆通》中,封髓丹和潜阳丹同用的条文有12条,其弟子吴佩衡将两方合用,正式名为潜阳封髓丹。因此,潜阳封髓丹能镇潜上越之浮火,扶阳潜降之力更甚,具有潜阳抑阴、温中伏火之功,偏于阳气亏虚而致虚火上浮者。

04

临床辨证,合方应用

薛老认为封髓丹药少而精,应掌握其治方之法,强调加减变方的应用,如脾气虚弱,不能滋养肾阴,阴虚火旺者,封髓丹能补中焦脾胃而潜降上浮之虚火,可用三才封髓丹加强滋阴降火之功,以水火既济,天门冬用量多为10~12 g,熟地黄10~15 g,党参8~12 g;

若脾阳虚弱,不能温煦元阳,虚阳外越者,封髓丹则能培补中焦脾胃而助相火归元,且有助于温阳之药作用持久,可用潜阳封髓丹加强温中潜阳,以引火归元,制附片多用8~10 g,制龟甲常用15~20 g。

此外,临床常根据病情,审因辨证,重视合方应用,经方、时方合用以应对复杂临证。

1.相火妄动、肾精不固之遗精早泄、阳痿不育

《医宗金鉴》言:“封髓丹为固精之要药”,主治“梦遗失精,及与鬼交”,蒲老亦曾指出:“封髓丹是治疗相火妄动而致梦遗失精的要方”。

薛老常以封髓丹治疗相火妄动、肾精不固之证,认为“君火以明,相火以位,肝肾之相火,宜潜藏,不宜妄动”,肝主疏泻,肾主封藏,肝肾失其所主,相火失于潜藏,肾精不固,易于失泄。临床治疗男子遗精、早泄等,常同二仙汤合用。

二仙汤由张伯讷教授于20世纪50年代创制,载于《中医方剂临床手册》,由温阳益肾养血之仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归,和滋阴泻火之黄柏、知母组成,能温肾阳、益精血、泻相火、调冲任,主治肾精不足、相火偏旺、冲任不调之证。

若相火不盛,兼夹阳弱脾虚较甚者,则去知母加山药、山萸肉等健脾固肾之品。若相火妄动、肾失封藏,日久而致肾精亏虚、阳痿不育者,多配伍补肾固精、填精益髓之品,常合用五子衍宗丸填精补髓,疏利肾气。

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2. 浮火上炎、虚实夹杂之口舌生疮、面部痤疮

郑钦安言封髓丹能“治一切虚火上冲”之症,薛老亦以封髓丹治疗浮火上炎、虚实夹杂、寒热错杂之口舌生疮、面部痤疮,其多因本虚于内,虚火内动,浮火上炎而致,临床常以反复发作、此起彼伏、时重时轻、迁延不愈为特点,《景岳全书》言:“口疮连年不愈者,此为虚火”。

偏于虚甚者,多伴见胃脘痞满不舒,大便稀溏,常与甘草泻心汤同用,以甘缓和中,补土伏火,辛开苦降为法。合方以甘草为君,薛老常生、炙甘草同用,用量为10~12 g,其中炙甘草、砂仁、党参、大枣、干姜等甘温缓急,和中健脾以补土伏火,黄柏、黄连、黄芩苦寒清热以除热泻火,合半夏共奏辛开苦降、温清补泻之效。

“诸痛痒疮,皆属于心”,偏于心火内盛者,常伴见心烦易怒,小便短赤,常可合用清心凉膈散,在炙甘草、砂仁顾护脾胃的基础上,以连翘、黄芩、栀子增助黄柏清热泻火之力,合桔梗、薄荷、竹叶等轻清疏散上浮之火。

3. 虚热下注、夹湿蕴结之劳淋

肾主水,乃封藏之本,水不制火,相火妄动,扰动精关则精室不固,不济州都则膀胱气化失约,封髓丹能调合水火而复州都之官,补土伏火以运津液之腑,薛老常以其合四妙丸、六味地黄丸等治疗虚热下注、膀胱失约之劳淋者,肾虚则小便频数不禁,虚热夹湿则病久缠绵,劳倦复发,临床常见于反复性尿路感染、膀胱癌术后等。如《诸病源候论》谓淋证多“由肾虚而膀胱热”所致,其中,劳淋主责“劳伤肾气而生热”。

封髓丹补土伏火而泻膀胱相火,合二妙丸,以苍术苦温燥湿以祛湿浊,辛温健脾以助运化,泻相火、除湿热以固封藏之本;肾虚神不足者,合六味地黄丸以治其本,其中,山药、山萸肉配伍益智仁,是薛老常用以健脾益肾、固精缩尿的药组。

05

验案举隅

患者某,男,35岁,2021年12月16日初诊。主诉:反复多发口疮10年余。

现病史:患者近10年口腔溃疡反复发作,散发于牙龈、舌上、两颊等处,新发溃疡面红肿疼痛,大小不等,此起彼消,鲜有间断。刻下症:现舌上、牙龈等处多发口疮,红肿疼痛,无外阴溃疡,整体畏寒,性急,晨起黄鼻涕,伴鼻塞,纳眠可,大便偏稀溏,日1~2次。舌暗苔薄白,脉浮滑数。既往慢性鼻炎,慢性扁桃体炎。

西医诊断:反复性口腔溃疡;

中医诊断:口疮,

证型:虚火上炎、寒热错杂证。

治法:补土伏火,清泻浮火。

处方给予甘草泻心汤合封髓丹加减:

生甘草12 g,炙甘草12 g,法半夏9 g,黄芩10 g,川连8 g,干姜10 g,党参10 g,大枣30 g,黄柏10 g,砂仁(后下)5 g,珍珠母(先煎)30 g,浙贝母10 g,连翘12 g,茯苓12 g。14剂,每日1剂,水煎,早中晚饭后服。

随访患者服药后口疮处红肿疼痛明显缓解,口疮愈合后停药,期间口疮未再复发。2022年4月1日来诊,口疮已好转,大便亦较前成形。现仍阴囊潮湿,畏寒,双足冰凉。初诊方去浙贝母、连翘,加苍术10 g、防风8 g、木瓜10 g、生薏苡仁12 g、土茯苓15 g。21剂,煎服法同前。患者诉服药后口疮未再复发。

按:此案患者病程日久,口疮反复多发,迁延不愈,病情缠绵,虚实夹杂,寒热错杂。患者病久,封藏失司,水不制火以致相火妄动,浮火上炎,发于口舌而致口舌生疮,热灼熏蒸而见红肿疼痛,虚火内扰则易性急;中焦脾土不足,失于运化而大便稀溏,脾阳不振而周身畏寒,脾失健运而聚湿生痰,壅塞鼻窍则晨起黄涕鼻塞,结合舌脉当证属浮火上炎、寒热错杂证。

治当补土伏火、温补清泻以使上浮之虚火潜降,妄动之相火封藏,故以甘草泻心汤合封髓丹加减,辛开苦降、寒热并施。

方中生、炙甘草同用,生者合黄柏、黄连、黄芩等苦寒之品清降浮火,泻火坚阴,配伍法半夏燥湿降逆,以奏辛开苦降之功;合砂仁、党参、干姜等甘温之品补土伏火,《本草从新》言党参有“补中益气,和脾胃,除烦渴”之效,配伍茯苓、炙甘草补脾益气以健安中土、寒热并用,共奏温情补泻之功。连翘、浙贝母清轻宣散,是薛老治疗上部头面浮火郁热常用的药对之一。

服药14剂后口疮好转,停药后3个月内未再复发,复诊以阴囊潮湿为主症,故去连翘、浙贝母清散上焦之品,加苍术、木瓜、生薏苡仁、土茯苓等祛下焦湿热,佐以防风疏风散邪,给邪以出路。

06

小结

薛老继承蒲老经验,认为封髓丹药少贫补,具有“补土伏火”之效,常用于相火妄动、虚实夹杂证。

临床常辨证加减应用,与二仙汤、五子衍宗丸等合用治疗相火妄动、肾精不固导致的遗精早泄、阳痿不育;与甘草泻心汤、清心凉膈散等化裁治疗浮火上炎、虚实夹杂引起的口舌生疮、面部痤疮;与二妙丸、六味地黄丸等加减治疗虚热下注、夹湿蕴结所致的劳淋。

此外,薛老亦善用其类方,阴虚火旺者宜三才封髓丹滋阴降火,虚阳外越者以潜阳封髓丹温中潜阳。

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