第13讲　乳部经络辨证

《灵枢·经脉》曰：“足阳明之脉……从缺盆下乳内廉。”朱丹溪曰：“胃经见证，胸旁过，乳痛。”

《妇人大全良方》曰：“乳痈者，由乳肿结聚，皮薄以泽而成。盖阳明之脉主血，其血又归厥阴之气，血涩不通，气结不散，故积聚成痈也。”

《经络全书》转载《乳痈论》之说，乳房阳明所经，乳头厥阴所属。该书说，凡乳母不知调养，忿怒所逆，郁闭所遏，浓味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通，而汁不得出，阳明之血沸腾，故热甚而化脓。

治法以青皮疏厥阴肝经之滞，以石膏清阳明胃热之热，以生甘草节行污浊之血，以瓜蒌子或加没药、青橘叶、皂角刺、当归、金银花消肿导毒，随症消息。然须以少酒佐之，加以艾火两三壮于肿处，其效尤捷。

《灵枢·经筋》说：“足少阳之筋……上走腋前廉，系于膺乳，结于缺盆……其病……季胁痛，上引缺盆，膺乳……”又说：“足太阴之筋……循腹里，结于肋，散于胸中。”故其病症亦常涉及脾、胆二经。

病案1 乳部湿疹

某女，46岁。患湿疹多年，复发1个月，乳头部皮损瘙痒剧烈，烦躁不安，失眠。体检：双侧乳头及乳晕红肿，有渗出、结痂，四肢散在钱币状红斑，上有密集的丘疱疹及结痂、脱屑。舌质红，苔黄，脉弦滑。

辨证属肝经湿热证。处方：龙胆草10g，黄芩10g，柴胡10g，栀子10g，马齿苋30g，白鲜皮10g，地肤子15g，茯苓15g，车前草10g，车前子10g，生地黄20g，珍珠母（先煎）30g，生甘草6g。水煎内服，并局部湿敷。用药7剂，瘙痒明显减轻，双乳部及上肢皮损已无渗出，红肿消退，呈褐色斑片，轻微脱屑增厚，夜能入寐，舌脉同前。原方去生地黄、珍珠母，加苍白术，再服7剂而愈。［瞿幸．从肝论治皮肤病．北京中医，2008(8)：610-611］

评析：足阳明与足厥阴之经络达于乳，古人常言，乳头属肝，乳房属胃。其乳若有病变，调理肝胃，诸疾则除，殊属经验之谈。四诊合参，患者肝经湿热蕴结乳部而成乳房湿疹。当清泻肝经、和化浊湿为治，方以龙胆泻肝汤化裁，清泻肝经湿热，方证相符，故取佳效。

病案2 乳癖并瘿病、癥瘕

秦某，女，7岁。2007年1月11日初诊。双乳经前胀痛2年余，甲状腺腺瘤史半年，子宫肌瘤病史半年，两便调，平素月经周期短，量少，此次月经将至。查体：双乳房对称，双乳房触及散在条索状结节，轻触痛。双腋下淋巴结未及肿大。左甲状腺下极触及一肿块，大小约1cm×1cm，质偏软，边界清楚，随吞咽上下活动，无明显触痛。舌红苔薄，脉细濡。彩超：双乳回声不均，子宫后壁见一约8mm×5mm肿块，左侧甲状腺下极见一约10mm×11mm低回声区，包膜完整，未见异常血供。

证属气滞肝郁，冲任失调，血瘀痰凝。治拟疏肝理气，调摄冲任，化痰散结。处方：仙灵脾15g，肉苁蓉9g，鹿角片10g，柴胡10g，郁金10g，香附10g，八月札9g，党参10g，白术12g，茯苓12g，黄精12g，丹参10g，天冬10g，当归15g，生地黄10g，川芎10g，黄芩10g，佛手10g，延胡索10g，夏枯草10g，象贝母10g，红枣15g，生甘草6g。

二诊。诉双乳胀痛有所好转，此次经行量中等，舌质偏红，苔薄，脉细濡。前方去当归、生地黄、川芎，加莪术15g，土茯苓30g，以消肿散结。

三诊。诉双乳胀痛明显好转。患者坚持服药，经前双乳胀痛基本不作，甲状腺腺瘤、子宫肌瘤复查无明显变化。［蔡惠群．唐汉钧教授从冲任辨证论治妇科病经验．陕西中医学院学报，2008(5)：13］

评析：根据经络循行，脏腑相系，乳癖与妇人癥瘕、瘿病同属肝经循行，系于冲任之脉，终于先天之肾，故其治则是类同的，皆宗疏肝理气，调摄冲任，以达异病同治乳癖与妇人癥瘕、瘿病之功。

病案3 经行乳衄

岳某，女，19岁。半年来每次经前3天，双侧乳头即痛痒难忍，轻压乳头有咖啡色液体溢出，经净即止。月经25天一行，经量少，色紫黑有块。平素心情烦躁，失眠多梦。舌质紫绛，苔薄黄，脉弦劲。曾用逍遥丸、六味地黄丸治疗乏效。

证属瘀血阻络化火，瘀火迫血妄行乳络。治以失笑散加乳香、没药、牡丹皮、郁金、焦栀子。服药8剂，经行乳衄止，经量比前稍多，经色转红，继服5剂，1年后随访正常。［赵文研．从瘀论治女科奇症．河南中医，1998(5)：315-316］

评析：乳头属厥阴肝经，肝经血瘀，郁久而化热，热伤乳络，而致乳衄。故治以失笑散加乳香、没药活血化瘀，佐牡丹皮、郁金、焦栀子以清解肝热而获效。

病案4 老妇乳衄

陆某，女，79岁。2004年5月16日初诊。患左侧乳头渗血，连续4个月不愈，每天需换纱布数十次，换下的纱布均被鲜血所染。B超发现其左乳导管异常，医院建议手术治疗，因患者年迈不愿做手术，故前来就诊。观察其乳头在3分钟之内约有数粒血珠渗出，血色鲜红，乳头并无红肿疼痛，左乳房略有胀痛感，但乳中并无结节肿块。询其右乳一切正常。过去曾有胃炎病史，现胸中常有灼热嘈杂感，伴心烦，口苦，口干欲饮，大便较干，小便略黄，舌红，苔薄黄腻，脉细数。

辨证为血热乳衄，治宜凉血止血。方用十灰散合犀角地黄汤。水牛角片30g，生地黄20g，白芍10g，牡丹皮10g，生大黄4g，小蓟10g，栀子炭10g，蒲黄炭（纱布包）15g，白茅根15g，侧柏炭10g，荷叶10g，棕榈炭（纱布包）15g，10剂，水煎服。

5月26日二诊。服药后乳头出血约减少1/3，左乳仍时有胀痛感，心烦及胸中灼热明显减轻，舌红，苔薄黄，脉细。药已取效，效不更方，拟原方加味再进10剂。

水牛角片30g，生地黄20g，白芍10g，牡丹皮10g，栀子炭10g，生大黄4g，小蓟10g，蒲黄炭（纱布包）15g，茜草炭15g，白茅根15g，侧柏炭10g，棕榈炭（纱布包）15g，田七粉（纱布包）20g，10剂，水煎服。

6月5日三诊。左乳头出血已止，胸中灼热感亦除，左乳房胀痛感明显减轻，舌红，苔薄黄，脉细。药已中病，再拟原方加味，进一步巩固疗效，以期痊愈。

水牛角片30g，生地黄20g，白芍10g，牡丹皮10g，栀子炭10g，生大黄3g，小蓟10g，蒲黄炭（纱布包）10g，茜草炭15g，白茅根15g，侧柏炭10g，棕榈炭（纱布包）10g，田七粉（纱布包）20g，蒲公英20g，10剂，水煎服。

原按：乳头属肝，乳衄多为肝郁所致。老妇乳衄，临床少见，而本证具备一派火热征象，当属心肝郁热，迫血妄行，故以凉血止血方药而获效。（《一名真正的名中医：熊继柏临证医案实录》）

病案5 产后乳汁自出—胃经热壅

周某，女，31岁。1990年3月14日诊。患者产后月余，乳汁自出，汁稠浓，乳房胀痛而灼热，口苦咽干。舌苔黄而干，舌边尖红，脉滑数。

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证属胃经血热上冲，热迫乳汁外溢。治宜清热养阴，佐以清导之法。保阴煎加减，生地黄、熟地黄、白芍、怀山药、川续断、生谷芽各12g，芦根、荷叶各10g，生甘草5g。4剂后，乳房胀痛灼热均见减轻，乳汁自溢减少。效不更方，原方加牡丹皮12g，生牡蛎15g，连服5剂而获痊愈。［吴品琮，吴毓，吴素娟．产后乳汁自出验案三则．浙江中医杂志，2008(1)：54-55］

评析：本例系阳明胃热上冲，逼迫乳汁外溢。方用保阴煎增减，重在清热养阴。方中去苦寒之黄芩、黄柏，意恐伤胃；加芦根、荷叶、生谷芽甘寒清热、升发清阳、健脾开胃而清导。二诊加牡丹皮、生牡蛎清热凉血、健脾固涩，共奏清胃凉血收敛之功，致上冲火热从清导而降，血热得清，使乳汁自出停息。

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病案6 产后乳汁自出—肝经郁热

季某，女，29岁。1991年8月5日诊。产后1月余，因恼怒生气后，近1周来虽按时喂乳，但乳房胀痛，乳汁自出，量少质浓稠，心烦易怒，夜难入寐，咽干口苦。舌红，苔薄白，脉弦数。

证属暴怒伤肝，肝阳上亢，乳汁为肝火所迫妄行自出。治宜疏肝清热，佐以清敛之法。丹栀逍遥散加减，牡丹皮、白芍、白术、怀山药、夏枯花各12g，山栀子、当归各9g，茯苓10g，合欢花、柴胡各6g，糯稻根20g，生甘草3g。3剂后，乳房胀痛减轻，乳汁自出较少，咽干、口苦减轻，舌尖红，苔薄黄。

守上方，再服3剂后，乳房不胀痛，无乳汁自出，口不苦，舌脉正常。转用益气养阴之法，处方：太子参、浮小麦、糯稻根各20g，怀山药15g，白芍、麦冬各10g，焦白术、何首乌、生牡蛎各12g，调理而痊愈。［吴品琮，吴毓，吴素娟．产后乳汁自出验案三则．浙江中医杂志，2008(1)：54-55］

评析：本例因肝经郁热化火，乳汁为肝火所迫，妄行自出。治宜疏肝清热，佐以清敛之法。方用丹栀逍遥散去生姜、薄荷，因逍遥散仅能疏肝解郁，健脾和营，不足平其郁火，故加牡丹皮以泻血中伏火，山栀子泻三焦之火，导热下行；合怀山药健脾益肾，补虚安神；合欢花、夏枯花、糯稻根加强疏肝解郁，平肝泻火。三诊加麦冬、浮小麦、太子参、何首乌、生牡蛎，有益气养阴、养胃生津、平肝息火、清敛除热之功，终使肝郁得解，肝火平息，乳出自除。

病案7 乳癖

邓某，女，32岁，中学教师。2005年10月20日初诊。10天前因单位琐事感心情不畅，偶在左乳房处触及一包块，约蚕豆大小，质软活动，轻触痛，未做特殊处理。1天前因家庭纠纷，心情郁闷加重，左乳房包块处胀痛，触之疼痛明显，伴腹胀，大便不爽，并喜太息。月经周期正常，量不多，色暗有块。患者精神欠佳，查左乳房外上侧触及约乒乓球大小的包块，质中等，明显压痛，可移动，与周围组织无粘连。舌红，苔薄少，脉弦滑。辨证为肝气郁滞，痰瘀交阻。

治宜疏肝解郁，化痰散结。方以疏肝消瘰丸加减。三棱10g，莪术10g，炮山甲15g，玄参15g，生牡蛎20g，浙贝母20g，夏枯球10g，柴胡10g，酒白芍10g，枳实10g，青皮10g，香附10g，郁金15g，甘草6g，黄药子8g，川芎10g，10剂，水煎服。

11月3日二诊。服药后左乳房胀痛减轻，心烦郁闷消除。查左乳房外上侧处包块大小同前，但质已明显趋软，压痛已不明显。舌淡红，苔薄白，脉弦细。仍拟疏肝解郁、化痰解郁之法，以疏肝消瘰丸加减治之。当归10g，川芎10g，柴胡10g，黄药子8g，香附10g，浙贝母20g，郁金10g，炮山甲15g，青皮10g，橘核15g，三棱10g，莪术10g，甘草6g，白芥子15g，赤芍10g，生牡蛎20g，夏枯球10g，10剂，水煎服。

11月12日三诊。诉乳中胀痛消失，乳中结块减小，舌脉如前，继续以上方再进10剂。11月24日四诊。5天前月经至，3天净，色淡红，无块，量不多。查左乳房部包块已基本消散。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

仍以疏肝解郁、化痰散结为法，再拟疏肝消瘰丸加减，制成蜜丸，以善后巩固。玄参20g，浙贝母80g，牡蛎50g，炮山甲150g，橘核30g，香附50g，三棱50g，莪术50g，郁金40g，当归40g，酒白芍30g，柴胡30g，青皮30g，甘草20g，制成蜜丸，如黄豆大小，每日吞服2次，每日吞服30丸。

原按：乳癖之疾，多是气滞、血瘀、痰阻互结于乳房而发。肝主疏泄，喜条达，情志不遂，疏泄失常，则气滞不利，并酿生痰浊。肝藏血，肝气郁结，则血随气郁而为气滞血瘀。乳房为肝经所过之所，乳房结块，并有胀痛，治当疏肝解郁，化痰散结。此案采用柴胡疏肝散与消瘰丸合方而成疏肝消瘰丸，重在疏肝解郁，化痰散结，佐三棱、莪术、炮山甲等活血化瘀之品，旨在加速祛瘀散结之功。（《一名真正的名中医：熊继柏临证医案实录》）

摘自：步入中医之门3分部经络辨证理论与实践 

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